WNIOSEK

o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego

albo warunków zabudowy

Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.

z 2021 r. poz. 741, 784, 922, 1873 i 1986).

1. ORGAN

Nazwa: ………………………………………………………………………………………………………………………

2. RODZAJ WNIOSKU

☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego1)	☐ o ustalenie warunków zabudowy

3. DANE WNIOSKODAWCY2)

Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………...............

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail3): …………………………… Nr tel.3): .………………..…………...................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): ………………………….……………...…………...

3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym?

☐ tak	☐ nie

4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2)

Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3.

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail3): ………………………… Nr tel.3): .………………..………….......................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...

5.	DANE PEŁNOMOCNIKA2)

Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń.

☐	pełnomocnik    ☐ pełnomocnik do doręczeń

Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………………………...……………..

Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………………...

Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..………………………………………………

Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: …… Nr lokalu: ……………………................

Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………………….

E-mail3): ………………………… Nr tel.3): .………………..………….......................................................................

Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...………...

6.	TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5)

Ulica6): ………………………………………………… Nr domu6): ……………………………………………………...

Miejscowość6): ………………………………………… Kod pocztowy6): .……….……………………………………..

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych7): …………………………………………………………………........

Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny		Arkusz mapy3)	Numer działki	
						ewidencyjnej	

…	…	…	…	…		…	
…	…	…	…	…		…	
…	…	…	…	…		…	

7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI

7.1. Nazwa inwestycji: …………………………………………………………………………………………………….

7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji, wskazanego w punkcie 6:

☐	teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne.

☐	teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych8).

7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych: ……………………………………………………………………………………

7.3. W  przypadku gdy inwestycja  dotyczy  istniejącej  zabudowy  i  zagospodarowania terenu,  istniejąca zabudowa: …………………………………………………………………………………………………………….

7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji9):

…………………………………………………………………………………………………………………………..

7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji9):

…………………………………………………………………………………………………………………………..

7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji:

Wyszczególnienie	Nie dotyczy	Istniejąca	Projektowana	
					
			minimalna	maksymalna	

7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2]	☐	…	…	…	
7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2]	☐	…	…	…	
7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2]	☐	…	…	…	

7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji:

.....................................................................................................................................................................

7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko:

.....................................................................................................................................................................

7.9. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia

7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351)10):

☐ tak	☐ nie

7.10. Inwestycja dotyczy budowy wolnostojącego, parterowego budynku rekreacji indywidualnej o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:

☐ tak	☐ nie

7.11. Inwestycja dotyczy ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego oraz została zakwalifikowana jako niezbędna na cele obronności i bezpieczeństwa państwa zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie określenia rodzajów nieruchomości uznawanych za niezbędne na cele obronności i bezpieczeństwa państwa (Dz. U. z 2014 r. poz. 1087):

☐ tak	☐ nie

7.12. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: ………………………………………………………………………………………………............

7.13. Powierzchnia  gospodarstwa  rolnego  w metrach kwadratowych,  w  przypadku  gdy  inwestycja  jest związana z gospodarstwem rolnym: ………………………………………………………………………………

7.14. Inne informacje, w przypadku gdy inwestycja dotyczy zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: ……………………………………………………………………………………...
7.15. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): ………………………………………...……………..….

8.	OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA

8.1.	Dostęp do drogi publicznej:			
☐	nie dotyczy   ☐	bezpośredni   ☐ pośredni11)	☐ pośredni11)	☐ inny	
		(droga	(służebność)		
wewnętrzna)

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych7): ……………………………………………………..……………...

Województwo	Powiat	Gmina	Obręb ewidencyjny	Arkusz mapy3)	Numer działki	
					ewidencyjnej	
…	…	…	…	…	…	
…	…	…	…	…	…	
…	…	…	…	…	…	

8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………….………………………………………………………..

8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania:

			Istniejąca	Projektowana liczba miejsc do parkowania	
	Wyszczególnienie	Nie dotyczy	liczba miejsc			
				minimalna	maksymalna	
			do parkowania			
						
8.2.1.	garaż	☐	…	…	…	
8.2.2.	parking	☐	…	…	…	
8.2.3.	inne	☐	…	…	…	

8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ……………………………………………………………………………………

A.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ
Nr egzemplarza12): ….

A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej:

Infrastruktura	Nie	Wyszczególnienie	Istniejące	Projektowane	
techniczna	dotyczy				

		przyłącze do sieci wodociągowej	☐	☐	
					
A.1.1. Dostęp do wody	☐	studnia do poboru wody pitnej	☐	☐	
					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………...	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
A.1.2. Odprowadzenie		bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe	☐	☐	
					
	☐	indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
ścieków					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do kanalizacji po wcześniejszym podczyszczeniu	☐	☐	
					
		bezodpływowy zbiornik na ścieki	☐	☐	
					
A.1.3. Utylizacja ścieków		indywidualna oczyszczalnia ścieków	☐	☐	
					
	☐	bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce	☐	☐	
pozostałych					
		płyta obornikowa	☐	☐	

		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do kanalizacji deszczowej	☐	☐	
					
A.1.4. Odprowadzenie		na własny nieutwardzony teren inwestycji	☐	☐	
					
		na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników	☐	☐	
wód opadowych	☐				
		retencyjnych			
					
i roztopowych					
		inne	☐	☐	

		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
A.1.5. Dostęp do energii	☐	instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
					
elektrycznej		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci	☐	☐	
					
		naziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
					
A.1.6. Dostęp do gazu	☐	podziemny zbiornik na gaz płynny	☐	☐	
		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		przyłącze do sieci ciepłowniczej	☐	☐	
					
		indywidualne źródło ciepła	☐	☐	
					
A.1.7. Źródło ciepła	☐	instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych	☐	☐	
		inne	☐	☐	
					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
		zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie	☐	☐	
		gminy			
A.1.8. Gospodarowanie	☐				
					
		inne	☐	☐	
odpadami					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	
A.1.9. Zaopatrzenie	☐	przyłącze do sieci	☐	☐	
w środki łączności					
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje13): …………………………………………………………..	

A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3):
…………………………………………………………………………………………………………………………..

B.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza12): ….

B.1. Nazwa budynku3):

………………………………………………………………………………………………………………………....

B.2. Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych):
……………….…………………………………………………………………………………………………………

B.2.1.	Liczba lokali mieszkalnych, w przypadku budynku mieszkalnego:

istniejąca: …………………..	projektowana: …………………

B.3. Rodzaj prac dotyczących budynku14):

☐ budowa	☐ odbudowa

☐ przebudowa	☐ zmiana sposobu użytkowania

B.4. Charakterystyczne parametry budynku:

☐ rozbudowa	☐ nadbudowa

☐	inne: …………………………………………..

	Wyszczególnienie	Nie	Istniejąca	Projektowana	
		dotyczy		minimalna	maksymalna	

					
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m]	☐	…	…	…	
					
B.4.2. Liczba kondygnacji nadziemnych	☐	…	…	…	
					
B.4.3. Liczba kondygnacji podziemnych	☐	…	…	…	
					
B.4.4. Wysokość górnej krawędzi elewacji frontowej, gzymsu lub attyki [m]	☐	…	…	…	
					
B.4.5. Wysokość głównej kalenicy lub wysokość budynku [m]	☐	…	…	…	
						
B.4.6. Kąt nachylenia dachu [stopnie]		☐	…	…	…	
					
B.4.7. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku:					
☐ użytkowe	☐ nieużytkowe	☐ nie dotyczy					

B.5. Informacje dotyczące dachu:

Wyszczególnienie	Płaski	Jednospadowy	Dwuspadowy	Czterospadowy	Wielospadowy	Bez	Inny	
						zmian		

B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu	☐	☐	☐	☐	☐	☐	☐	

Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyszczególnienie	Symetryczny	Bez zmian	Inny					
B.5.2. Projektowany układ głównych	☐	☐	☐					
połaci dachu								

Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………

Wyszczególnienie	Prostopadły	Równoległy	Bez zmian	Inny				
B.5.3. Projektowany kierunek								
głównej kalenicy w stosunku	☐	☐	☐	☐				
do frontu działki								

Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

B.6. Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej:

☐ 4 m i więcej	☐ mniej niż 4 m

B.7. Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej:

☐ 3 m i więcej	☐ mniej niż 3 m

B.8. Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

B.9. Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

C.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO
BUDYNKIEM | Nr egzemplarza12): ….

C.1. Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3):

……………………………………………………………………………………………………………………………….

C.2. Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem:

☐	budowla		☐ urządzenie wodne		☐	inne: ……………………….	
C.3. Rodzaj prac dotyczących obiektu14):				
☐	budowa	☐	odbudowa	☐	rozbudowa	☐  nadbudowa	
☐	przebudowa	☐	zmiana sposobu użytkowania	☐	inne: …………………………………………	

C.4. Charakterystyczne parametry obiektu:

Wyszczególnienie	Nie dotyczy		Istniejąca		Projektowana	
				minimalna		maksymalna	

C.4.1. Powierzchnia [m2]	☐	…		…		…	
C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3]	☐	…		…		…	
C.4.3. Długość [m]	☐	…		…		…	
							
C.4.4. Szerokość [m]	☐	…		…		…	
							
C.4.5. Wysokość [m]	☐	…		…		…	

C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3):

………………………………………………………..………………………………………………………………..

C.5. Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

D.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW
Nr egzemplarza12): ….

D.1. Docelowa rzędna składowiska odpadów: …………………………………………………………………………

D.2. Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów15):
……………………….…………………………………………………………………………………………………

D.3. Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów15):

……………………….…………………………………………………………………………………………………

D.4. Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków:

……………………….…………………………………………………………………………………………………

D.5. Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego:

……………………….…………………………………………………………………………………………………..

D.6. Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej3):

……………………….…………………………………………………………………………………………………..

9.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ

☐ Wyrażam zgodę

☐ Nie wyrażam zgody

na	doręczanie	korespondencji	w	niniejszej	sprawie	za	pomocą	środków	komunikacji	elektronicznej

w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U.
z	2020 r. poz. 344).

10.	ZAŁĄCZNIKI

Wyszczególnienie – załącznik

☐ A

☐ B

☐ C

☐ D

Liczba egzemplarzy załącznika

………

………

………	………

☐	Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz. U. z 2021 r. poz. 1923)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

☐	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
☐	Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci:
☐ elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych    ☐ papierowej.

☐	Określenie granic terenu objętego wnioskiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, przedstawione w formie graficznej.

☐	Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej.

☐	Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia dla inwestycji wymienionych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 10 września 2019 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. poz. 1839).

☐	Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków socjalno-bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego.
☐	Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej):
………………………………………………………………………………………………………………..................................

11.	PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU

Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.

Podpis: …………………………………………………………………	Data: ……………………………………

1)	Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1899).
2)	Należy podać odpowiednio adres zamieszkania bądź siedziby. W przypadku większej liczby wnioskodawców lub pełno-mocników dane kolejnych wnioskodawców lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
3)	Nieobowiązkowo.

4)	Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie kore-spondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. poz. 2320 oraz z 2021 r. poz. 72, 802, 1135, 1163 i 1598) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych.
5)	W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
6)	Należy uzupełnić w przypadku, gdy dla terenu objętego wnioskiem został nadany numer porządkowy (adres).

7)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewi-dencyjnych.
8)	W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej.
9)	Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wykonawczych wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia

27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.

10)	W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak” sprawa załatwiana jest w postępowaniu uproszczonym z wykorzystaniem urzędowego formularza. W sprawie wszczętej na skutek podania złożonego z wykorzystaniem urzędowego formularza nie jest dopuszczalne późniejsze zgłaszanie przez stronę nowych żądań.
11)	W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.
12)	W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.
13)	W przypadku określania zapotrzebowania należy podać jednostkę i czas, np.: m3/miesiąc. Podanie dodatkowych infor-macji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obo-wiązkowe).
14)	Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.

15)	W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę.