Pakość, ...................................
     
….......................................................
 
…......................................................
       
…......................................................
(Imię i Nazwisko, Adres Wnioskodawcy/Pełnomocnika)
Burmistrz Pakości
ul. Rynek 4
88-170 Pakość

WNIOSEK

	Zgodnie z art. 217 § 1 i § 2 pkt. 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.), proszę o wydanie zaświadczenia dot.:
¨ 	przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub o jego braku*;
¨ 	przeznaczenia w studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego*
dla działki/ek nr ……………………., położonej/ych w miejscowości/przy ulicy………………………., m./gm. Pakość.
Ponadto proszę o ujęcie w zaświadczeniu informacji:
¨	o dostępie do drogi publicznej ww. działki/ek*;
¨	o wydanej decyzji o warunkach zabudowy lub/i o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego dla ww. działki/ek*;
¨ 	o położeniu ww. działki/ek na obszarze zdegradowanym lub obszarze rewitalizacji wyznaczonym na podstawie przepisów ustawy o rewitalizacji z dnia 9 października 2015 r. (Dz. U. z 2021 r. poz. 485)*.

Powyższe zaświadczenie jest niezbędne w celu …................................................................................................................
Odbiór zaświadczenia: 	¨ osobisty* odebrano ……………………………………………………………………………
¨ proszę o wysłanie pocztą na ww. adres*.

Uwaga: Zaświadczenie obejmuje podstawową informację o aktualnym przeznaczeniu nieruchomości (tj.: w przypadku SUiKZP położenie 
w jednostce polityki przestrzennej, natomiast w przypadku MPZP ogólne przeznaczenie terenu). Pełen zakres ustaleń planistycznych dot. warunków 
i zasad zagospodarowania terenu zawiera wypis i wyrys z planu miejscowego/studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach zabudowy/ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, która uwzględnia uwarunkowania wynikające z przepisów szczegółowych i odrębnych

…...........................................................
   (Podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)	           

Załącznik:
1.	Dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł.
2.	Pełnomocnictwo wraz z opłatą skarbową w wysokości 17 zł.

*właściwe zaznaczyć

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1)	Administratorem Państwa danych jest GMINA PAKOŚĆ (adres: ul. Rynek 4, 88-170 Pakość, tel.:52 5666073) reprezentowana przez Burmistrza Pakości. 
2)	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl, telefonicznie pod numerem telefonu: 533 434 220 lub pisemnie na adres Administratora. 
3)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie zaświadczenia 
o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego, w studium uwarunkowań 
i kierunków zagospodarowania przestrzennego i o podjęciu uchwały o obszarze rewitalizacji, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2022 r., poz. 503).
4)	Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych.
5)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6)	Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7)	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8)	Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9)	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.