…………………………………..
potwierdzenie wpływu

Załącznik nr 1 do regulaminu

Formularz konsultacji projektu aktu prawa miejscowego w zakresie dotyczącym działalności statutowej organizacji pozarządowej

1. Nazwa organizacji, adres, nr rejestrowy, imiona i nazwiska osób uprawnionych 
do reprezentowania organizacji

	

2. Tytuł projektu aktu prawa miejscowego

	

3. Działalność statutowa wnioskodawcy w zakresie regulowanym przez projekt przepisów prawa miejscowego (w tym treść właściwego artykułu statutu organizacji)

	

4. Wskazanie dotychczasowego zapisu w projekcie uchwały, który wymaga zmiany

art.	

art.	

art.	

art.	

5. Proponowane nowe brzmienie artykułu lub treść nowego przepisu

art.	

art.	

art.	

art.	

6. Uzasadnienie wprowadzanych zmian

	

…………                                                         	………………………………….
     data                                                                                       podpisy osób reprezentujących organizację