Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.

Nazwa komitetu wyborczego

Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji	
Imię  

	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										

Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w	
Nazwa 
miasta/gminy	

Wykaz kandydatów na członków komisji  K	

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza nr
		w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			_				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej.

....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                        (podpis kandydata na członka komisji)

....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na posłów, posłów do Parlamentu Europejskiego lub zarejestrowany został kandydat na Prezydenta Rzeczypospolitej, albo senatora;
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			

                                                                      .........................................................................................
                                                                                     (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)