WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 r.

Miejsce składania wniosku	
Urząd Gminy/Urząd Miejski:	

Dane wyborcy	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Imię ojca:	
Data urodzenia:	Numer ewidencyjny PESEL												
Adres zamieszkania/przebywania*:	
* Adres, pod którym wyborca jest ujęty w rejestrze wyborców albo w spisie wyborców sporządzonym przez urząd gminy.

Sposób odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania	
Zaznaczyć właściwe:	
		odbiór osobisty przez wyborcę	
			
		odbiór przez osobę upoważnioną przez wyborcę	

Upoważnienie (wypełnić w przypadku, gdy wyborca nie odbiera zaświadczenia osobiście)	
Upoważniam do odbioru przeznaczonego dla mnie zaświadczenia o prawie do głosowania:	
Imię (imiona):	
Nazwisko:	
Numer ewidencyjny PESEL												

............................................, dnia ......... ................................... 2020 r. 
                      (miejscowość)

........................................................
         (podpis wyborcy)

Adnotacje urzędowe	
Liczba porządkowa wniosku:	Podpis przyjmującego wniosek:	
Uwagi: