WNIOSEK O ZAKUP PREFERENCYJNY WĘGLA

BURMISTRZ PAKOŚCI
UL Rynek 4
88-170 Pakość
Organ, do którego jest składany wniosek o zakup preferencyjny węgla

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 

…………………………………
Imię

…………………………………
Nazwisko

…………………………………
PESEL

ADRES, POD KTÓRYM PROWADZONE JEST GOSPODARSTWO DOMOWE, NA RZECZ, KTÓREGO JEST DOKONYWANY ZAKUP PREFERENCYJNY 

……………………………………………
Ulica
……………………………………………
Miejscowość, Kod Pocztowy

……………………………………………
Numer domu, Numer mieszkania,

……………………………………………
Numer telefonu kontaktowego

……………………………………………
Adres poczty elektronicznej
(opcjonalnie)

INFORMACJA, CZY WNIOSKODAWCA DOKONAŁ JUŻ ZAKUPU PREFERENCYJNEGO, WRAZ Z PODANIEM ILOŚCI WĘGLA KAMIENNEGO NABYTEGO W RAMACH TEGO ZAKUPU PREFERENCYJNEGO 

Należy zaznaczać X 

     TAK – dokonałem/am zakupu preferencyjnego w ilości ……………..… kg 
     NIE – nie dokonałem/am zakupu preferencyjnego. 

OŚWIADCZENIE 

Oświadczam, że ja ani żaden inny członek mojego gospodarstwa domowego nie nabyliśmy paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa stałego przez gospodarstwa domowe

.….........………………………………
Data i Czytelny podpis wnioskodawcy
POUCZENIE

Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia; (art. 10 ust. 2 ustawy o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych Dz. U. z 2.11.2022 poz. 2236);

.….........………………………………
Data i Czytelny podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ZAINTERESOWANY/A ZAKUPEM WĘGLA

Składam wniosek o zapotrzebowanie zakupu węgla w ilości:

     ……………..… - maksymalnie 1500 kg do dnia 31 grudnia 2022 roku

Rodzaj węgla	
    GRUBY
	          GROSZEK	

     ……………..… - maksymalnie 1500 kg od dnia 1 stycznia do 30 kwietnia 2023 roku

Rodzaj węgla	
GRUBY
	      GROSZEK

.….........………………………………
Data i Czytelny podpis wnioskodawcy

WYBIERAM PUNKT ODBIORU WĘGLA NA TERENIE GMINY PAKOŚĆ
(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ):

     Firma Handlowo - Transportowa Marian Buzała ul. Łazienkowa 5, 88-170 Pakość (NIP 5560000185)
     F.U.H. "FALKO" Janusz Małetka Rybitwy 25B, 88-170 Pakość (NIP 556 241 7400)
     Wodrolex sp. z o.o. Bartosz Paciorek ul. Mogileńska 79, 88-170 Pakość (NIP 7010642376)

.….........………………………………
Data i Czytelny podpis wnioskodawcy

INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

KLAUZULA INFORMACYJNA
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miejska Pakość (adres ul. Rynek 4, 88-170 Pakość, tel. kontaktowy: 52 566 50 24) reprezentowana przez Burmistrza.
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.

.….........………………………………
Data i Czytelny podpis wnioskodawcy